Нещодавно газета Дейком розповідала про британську медсестру Люсі Летбі, яку засудили до довічного ув'язнення за вбивство новонароджених. Був червень 2016 року, і минув майже рік відтоді, як Стівен Брірі, головний лікар неонатального відділення на північному заході Англії, вперше занепокоївся низкою тривожних і несподіваних смертей у своєму відділенні.
П'ятеро немовлят померли, і щонайменше шестеро інших зазнали незвичних ускладнень. У неонатальному відділенні лікарні Графині Честерської виходжували недоношених і вразливих немовлят, але кількість смертей була набагато вищою за середній показник для цього відділення. Щось було відчайдушно не так.
Аж ось, рано ввечері 23 червня, хлопчик - один з новонароджених трійнят - раптово захворів і помер. Наступної ночі, коли батьки все ще не могли прийти до тями, померла ще одна з трійні.
Немовлята перебували під опікою Люсі Летбі, сумлінної і доброзичливої медсестри, яку всі любили. Доктор Брірі помітив, що вона була присутня в кожному другому підозрілому випадку, і неодноразово піднімав цей факт перед керівництвом, але йому здавалося, що його занепокоєння було відкинуто.
Після смерті другої трійні він зателефонував керівництву лікарні і зажадав, щоб пані Летбі прибрали з палати. Керівник сказав, що немає чітких доказів проти медсестри і наполягав на тому, що з нею безпечно працювати, як пізніше розповів д-р Брірі в суді.
Минув ще тиждень, перш ніж пані Летбі, яку тепер вважають найпродуктивнішою вбивцею дітей в сучасній британській історії, перевели на канцелярську роботу, і місяці, перш ніж керівництво лікарні звернулося в поліцію.
Минулого тижня її нарешті визнали винною у вбивстві цих хлопчиків шляхом впорскування повітря в їхні тіла, вбивстві п'ятьох інших немовлят і спробі вбивства ще шістьох дітей, які перебували під її опікою.
Цей жахливий випадок не лише налякав націю, але й підняв глибокі питання про культуру на робочому місці, яка дозволила їй продовжувати працювати, навіть після того, як лікарі забили на сполох.
Після судового процесу лікарі, які працювали разом з пані Летбі, висловили свою думку, описуючи культуру ворожості до викривачів і страх скандалу, який, за їхніми словами, призвів до того, що їхні попередження були проігноровані.
Лікарня зволікала зі зверненням до поліції.
В Англії лікарні, які є частиною Національної служби охорони здоров'я (NHS), управляються окремими трастами, які мають власні управлінські команди. Фонд Графині Честерської звернувся до поліції Чеширу, яка відповідає за цю територію, лише на початку травня 2017 року, через півтора року після того, як лікарі вперше почали повідомляти про свої підозри.
Під час судового розгляду суд почув, що ряд педіатрів, які працювали разом з 33-річною пані Летбі, в тому числі доктор Брірі, неодноразово попереджали керівництво лікарні про свої побоювання щодо медсестри.
Доктор Джон Гіббс, який працював у відділенні, розповів в інтерв'ю Channel 4 news, що з боку вищого керівництва був "опір залученню поліції, але я не знаю точно, чому". Він додав: "Ми, педіатри, безумовно, були стурбовані тим, що хтось - і підозри впали на Люсі Летбі - міг завдавати шкоди і, можливо, вбивати пацієнтів у відділенні".
Після того, як пані Летбі покинула відділення, вона подала скаргу на лікарню, стверджуючи, що стала жертвою. У січні 2017 року деякі лікарі були змушені вибачитися перед медсестрою і були запрошені на сеанси медіації, включаючи доктора Брірі і доктора Раві Джаярама, педіатра, який працює в лікарні майже два десятиліття.
Доктор Джаярам висловлювався про пані Летбі ще в жовтні 2015 року, а нещодавно заявив в інтерв'ю ITV, що вважає, що "немовлят можна було б врятувати", якби про ситуацію повідомили в поліцію раніше.
"Є речі, які повинні стати відомими, чому пройшло кілька місяців від того, як про проблему було повідомлено вищому керівництву, до того, як були вжиті будь-які заходи для захисту немовлят", - сказав д-р Джаярам у п'ятницю в Facebook, - "і чому з того часу знадобився майже рік, щоб ці високооплачувані топ-менеджери дозволили втрутитися поліції". Він відхилив запит на інтерв'ю від The New York Times.
На думку експертів, цей випадок висвітлює проблемну культуру в системі охорони здоров'я.
Медики кажуть, що той факт, що фонд не зміг залучити поліцію раніше, підкреслює більш широку проблему в системі НСЗ. Роб Беренс, омбудсмен, який розслідує скарги на урядові відомства та систему охорони здоров'я в Англії, сказав, що судовий процес показав, як протягом тривалого часу ніхто не прислухався, незважаючи на неодноразові сигнали тривоги.
Пан Беренс чітко заявив, що тип умисного вбивства, який спостерігався у справі пані Летбі, є вкрай рідкісним у системі охорони здоров'я. Він також зазначив, що ігнорування вищого керівництва системи охорони здоров'я було дуже рідкісним. Але він сказав, що ігнорування попереджень з боку вищого керівництва було "гнітюче знайомим".
"Я бачу це знову і знову у справах, які я розслідую", - сказав він, зазначивши, що низка незалежних звітів за останні роки вказувала на культуру захисту і ворожість до тих, хто розкривав проблеми безпеки.
Доктор Клаудія Паолоні, виконавчий член профспілки лікарів у Великобританії, сказала, що цей випадок є продовженням давньої тенденції, коли лікарів-викривачів ігнорували або робили жертвами.
"Кожен окремий фонд повинен переглянути свої існуючі системи, щоб переконатися, що вони є надійними та ефективними", - сказала вона.
Доктор Джаярам у своїй заяві на Facebook зазначив, що в НСЗ існує довга історія викривачів, яких "не лише ігнорували, але й зображували як проблему, іноді аж до того, що їхні кар'єри були зруйновані".
"Те, що сталося тут, - це повторення історії, - написав він, - але питання безпеки пацієнтів, яке було проігнороване, вийшло за рамки того, що НСЗ намагалася приховати раніше".
Цей випадок викликав заклики до змін.
Тамлін Болтон, юрист Switalskis Solicitors, представляє сім'ї семи немовлят, які стали жертвами пані Летбі, у цивільних позовах проти трасту графині Честерської.
"Нам дійсно потрібно подивитися на те, що було відомо і що знав фонд протягом цього періоду, щоб знати, що вони могли зробити і що вони повинні були зробити з тим, що було представлено", - сказала пані Болтон.
Одразу після вироку у справі Летбі британський уряд призначив незалежне розслідування, "щоб забезпечити засвоєння життєво важливих уроків і надати відповіді батькам і сім'ям, які постраждали".
Але багато експертів і представників родин жертв заявили, що такого розслідування буде недостатньо.
Пан Беренс, омбудсмен, надіслав у середу листа міністру охорони здоров'я, закликаючи уряд провести офіційне розслідування, яке б змусило причетних осіб давати свідчення, замість слабшого незалежного розслідування, яке дозволить людям відмовитися від участі в розслідуванні. Він також попросив забезпечити кращий захист для викривачів.
"Це критичний, поворотний момент в історії нашої системи охорони здоров'я, - сказав пан Беренс. "І ми повинні зрозуміти, чому безпека пацієнтів не вважається такою ж важливою, як репутація фонду".
